Хрватскиот експерт д-р Круљац објаснува: Сакате да слабеете? „Оземпик“ – да или не!

Во периодот 2019 – 2020 година бил секретар на Хрватското ендокринолошко друштво и хрватски претставник во Европското ендокринолошко друштво, а е и коосновач и извршен уредник на научното списание Endocrine Oncology and Metabolism.

Доктор Круљац, покрај универзитетските предавања, академската и клиничката работа, е оснoвач и директор на Поликлиниката „Солмед“ (Solmed, 2018), преку која бил главен истражувач во осум меѓународни клинички студии, а во 2023 година го основал Metabolic Friendly во Загреб, првиот медицински центар на ексју-просторите специјализиран за метаболизам, фокусиран на пациенти со инсулинска резистенција.

Кога пациент ќе дојде во Вашата ординација барајќи „оземпик“ бидејќи некој пријател ослабел, а нема дијагноза дијабетес, што точно му велите во тој момент? Колку често таквата средба резултира со издавање рецепт, а колку често со одбивање?

– Најпрвин, сакам да ја разјаснам терминологијата. „Оземпик“ (Ozempic) е трговското име на лекот „семаглутид“. Всушност, „оземпик“ претставува семаглутид спакуван во пенкало наменето за пациентот сам да си ја аплицира неделната доза од 1,0 mg. Семаглутидот во „оземпик“ е одобрен за третман на дијабетес. Семаглутидот спакуван во пенкало наменето за неделна доза од 2,4 mg се нарекува „вегови“ (Wegovy), а таа верзија е одобрена за третман на дебелина. Значи, лекот за кој зборуваме е „семаглутид“; тој се користи за третман и на дијабетес и на дебелина, но третманот на дебелина во отсуство на дијабетес бара малку повисока доза. Следствено на тоа, производителот одлучил да го спакува истиот лек во поинакво пенкало и со поинаква доза. Во некои земји „вегови“ сè уште не е достапен на пазарот, па лекарите го препишуваат „оземпик“ за третман на дебелина. Технички гледано, ова претставува употреба надвор од официјалните индикации (т.н. off-label употреба), но во реалноста пациентите го добиваат лекот што навистина им е потребен.

Навраќајќи се на Вашето прашање за тоа како пристапувам кон пациент што сака да почне со земање лек за слабеење: почнувам со прашањето зошто дошло до зголемување на телесната тежина и каква е основната метаболистичка нерамнотежа – бидејќи дебелината е последица, а причината е основната метаболистичка нерамнотежа.

Токму затоа мојот одговор е речиси секогаш ист: лекот не е првиот чекор; тоа е дијагностиката. Во нашиот центар ги мериме нивоата на инсулин, кривата на шеќер во крвта, телесниот состав, нивоата на хормони и маснотиите во црниот дроб. Дури потоа разговараме за терапија, а разговорот добива сосема поинаков тек; пациентот веќе не бара лек што му помогнал на некој пријател, туку решение за она што навистина се случува во неговото тело. Како резултат на тоа, моите консултации ретко завршуваат со одбивање. Многу почесто тие завршуваат со зборовите: „Сè уште не. Ајде првин да видиме со што си имаме работа“.

Искуството ми покажа дека пациентите добро реагираат на овој пристап. Луѓето не бараат лекови затоа што сакаат да земаат медикаменти; тие ги бараат бидејќи досега никој не им понудил ништо друго, освен совет да јадат помалку и да вежбаат повеќе.

Лекот е дефицитарен, а пациентите со дијабетес понекогаш остануваат без него токму затоа што други го користат за намалување на телесната тежина. Дали гледате директна поврзаност помеѓу оваа употреба надвор од одобрените индикации и недостигот што ги погодува Вашите пациенти со потврдена дијагноза?

– Во Хрватска се соочивме со овој проблем сè додека лекот „вегови“ (Wegovy) не се појави на пазарот. Откако почнавме да ја препишуваме формулацијата на „семаглутид“ наменета за пациенти со дебелина („вегови“), се обезбеди доволно количество од формулацијата на „семаглутид“ наменета за лица со дијабетес („оземпик“).

Навистина е тешко да се одговори на Вашето прашање бидејќи на пациентите од двете групи реално им е потребен „семаглутид“. Од друга страна, од административен аспект, секако може да се заклучи дека е несоодветно да се препишува лек што не е одобрен за третман на дебелина, особено кога лицата со дијабетес не може да дојдат до лекот што е наменет токму за нив. Сепак, овој проблем набргу би требало да се реши и се надевам дека двата лека ќе станат достапни и во Македонија и дека повеќе нема да има недостиг.

Повеќето јавни дискусии се фокусираат на непосредните резултати. Што знаеме, а што сè уште не знаеме за тоа што се случува со телото по една или десет години континуирана употреба на „семаглутид“?

– Знаеме доста за периодот од првата до петтата година, а тоа е добра вест. Знаеме дека се подобруваат инсулинската чувствителност, нивото на маснотии во црниот дроб, нивото на триглицериди и крвниот притисок. Големи студии покажуваат дека кај лицата со дебелина и кардиоваскуларни заболувања лекот го намалува ризикот од срцев и мозочен удар, го забавува опаѓањето на функцијата на бубрезите и го намалува ризикот од развој на дијабетес.

Не знаеме што се случува по десет години – едноставно затоа што такви податоци сè уште не постојат. Лекот не е достапен за оваа намена доволно долго. Во мојата пракса имам забележано дека ефикасноста на лекот има тенденција да опаѓа со текот на времето, особено ако пациентите ги занемаруваат другите препораки во врска со исхраната и физичката активност.

Затоа, малку е веројатно дека ќе откриеме нови несакани ефекти или компликации кај оние што го користат лекот долгорочно; попрво проблемот, веројатно, ќе биде намалувањето на ефективноста на истите дози.

Многу пациенти го земаат лекот без јасен план за прекинување на терапијата. Што советувате кога некој сака да престане со земањето и колку е трајно губењето на тежината по прекинот?

– Податоците се сосема јасни и не се охрабрувачки: по прекинот, повеќето луѓе го враќаат поголемиот дел од изгубената тежина во рок од речиси една година. Но, тоа не значи дека лекот не бил успешен. Тоа е сосема очекуван исход доколку во меѓувреме не се променило ништо друго (ниво на стрес, исхрана, физичка активност).

Затоа во нашиот центар планот за прекинување го изготвуваме уште од првиот ден, а не на крајот. Уште од почетокот разговараме за она што го градиме додека лекот дејствува: медитеранска исхрана со намалено внесување јаглехидрати, тренинг со отпор за зачувување на мускулната маса, квалитетен сон и намалување на стресот (како физички така и ментален). Кога ќе дојде време за прекин, дозата се намалува постепено, а не нагло, и притоа следиме разни здравствени параметри, а не само бројката на вагата.

Кај некои пациенти употребата на лекот навистина може трајно да се прекине. За други, тој останува дел од долгорочниот третман, што е сосема во ред – никој не би му забележал на пациент што со години зема лекови за висок крвен притисок. Грешката лежи во тоа што лекот се доживува како диета со рок на траење наместо како третман за здравствена состојба што има свој тек.

Кои се негативните ефекти врз здравјето од неговата употреба?

– Најчестите проблеми се поврзани со дигестивниот систем: гадење, повраќање, дијареја или запек. Кај повеќето луѓе овие појави се привремени и зависат од брзината на зголемување на дозата – колку побавно се зголемува дозата, толку помалку несакани ефекти се јавуваат.

Поретки, но посериозни компликации, вклучуваат жолчни камења (како последица на брзо губење на тежината) и панкреатитис. Постојат и јасни контраиндикации, како што се лична или семејна историја на медуларен карцином на тироидната жлезда.

Во мојата пракса најмногу ме загрижуваат ефектите што не се чувствуваат веднаш: губењето на мускулната маса и недостигот на хранливи материи. При високи дози и лоша исхрана пациентот може значително да го намали внесувањето на храна, но сепак да продолжи да се храни неквалитетно. Резултатот е поединец што изгубил тежина, но всушност е неисхранет. Кај постарите лица ова може да ја забрза саркопенијата и да го зголеми ризикот од падови.

Затоа, покрај оваа терапија, секогаш ги следиме внесувањето протеини, мускулната маса и нивото на електролити, а не само телесната тежина. Сè на сè, станува збор за лекови со поволен сооднос меѓу користа и ризикот – под услов некој да го следи напредокот на пациентот. Без таков надзор, ризикот непотребно се зголемува.

Дали постојат извештаи што сугерираат дека, покрај губењето тежина, човек ја губи и волјата за живот?

– Такви извештаи навистина постојат и не би ги отфрлил лесно – иако тие главно се засноваат на одделни сведоштва, а контролираните студии, генерално, не покажуваат зголемување на депресијата.

Од механистички аспект тоа е сосема можно. GLP-1 рецепторите се наоѓаат и во центрите за награда во мозокот. Лекот го стивнува она што пациентите го нарекуваат „бучава од храна“ – онаа постојана мисла во заднината за јадење. Но, системот за награда не е изолиран. Кај некои луѓе се стивнува нешто повеќе од самата желба за храна, што води до чувство на рамнодушност; не тага, туку губење на способноста да се почувствува радост.

Ова ме враќа на сликата за камчето во чевелот. Многу луѓе ја користат храната за да ја ублажат таа болка. Храната е нивниот лек – можеби и единствениот што некогаш го имале. Ако го одземеме лекот, а го оставиме камчето во чевелот, не постигнуваме мир; завршуваме со празнина. Болката е сè уште таму, само што сега немаме со што да ја ублажиме.

Токму затоа верувам дека овој феномен помалку се однесува на фармакологијата, а повеќе на човечкото искуство. Лекот може да го стивне гладот, но не може да ја пополни празнината. Затоа, покрај метаболистичката терапија, секогаш се стремиме да понудиме психотерапија, водена медитација, молитва и разговор. Не затоа што е во тренд, туку затоа што без тоа лекуваме само половина од личноста.

Дали „лицето на ‘опземпик’“ (Ozempic face) е реална последица?

– Феноменот е реален, но називот е погрешен. Тоа не е ефект на самиот лек „оземпик“, туку последица на брзината со која се губи тежината. Секој што ќе изгуби дваесет килограми за краток период – без оглед на методот – ќе изгледа постаро во лицето.

Причината е едноставна. Лицето има многу тенок слој на поткожно масно ткиво, што му дава волумен и заобленост. Кога овој слој бргу исчезнува, кожата не може доволно бргу да се приспособи и останува вишок кожа поради што лицето изгледа испиено и уморно.

Сепак, јас би го гледал ова и како корисен сигнал. Ако лицето наеднаш изгледа испиено, постои голема веројатност дека пациентот губи не само масно ткиво туку и мускулна маса и вода, како и дека темпото е пребрзо. Во таа смисла, лицето го одразува она што се случува во целото тело.

Превенцијата не е козметичка, туку метаболистичка: побавно губење на тежината, соодветно внесување протеини, тренинг со отпор и користење на најмалата ефективна доза на лекот наместо највисоката поднослива доза. Како правило, оние што слабеат на овој начин не се соочуваат со овој проблем.

Кој е идеалниот временски период, но и доза, за негова употреба?

– Тука отстапувам од стандардната практика, која наложува зголемување на дозата до максимално подносливото ниво. Јас се залагам за најниската ефективна доза – онаа што првенствено дејствува на метаболизмот и му помага на пациентот да ги промени навиките во исхраната (преку намалување на силната желба за храна), без драстично потиснување на апетитот или предизвикување одбивност кон храната.

Причината лежи во фактот дека овие два ефекти на лекот не се еквивалентни. Корисниот метаболистички ефект – подобрена функција на митохондриите, намалени масни наслојки во црниот дроб и мускулите и обновена чувствителност на инсулин – во голема мера се постигнува дури и со ниски дози. Силното потиснување на апетитот, сепак, бара високи дози. Со други зборови, со ниски дози го третираме метаболизмот, а со високи главно го намалуваме внесувањето храна.

Во мојата пракса неделна доза од 0,25 до 0,5 mg дава одлични метаболистички резултати кај многу пациенти, особено кога се комбинира со медитеранска исхрана со ниско внесување јаглехидрати и физичка активност. Таквите пациенти можеби губат тежина побавно од месец на месец, но ја губат вистинската тежина и многу полесно ја одржуваат постигнатата загуба.

Што се однесува до временскиот период, не прашувам колку долго може да се зема, туку колку долго е неопходно. За некои тоа е една година; за други е доживотен третман; а кај некои може да се прекине откога метаболизмот ќе се стабилизира. Ова не може да се одреди однапред, туку се утврдува врз основа на резултатите од испитувањата.

Светската здравствена организација веќе издаде предупредувања во врска со фалсификувани серии од лекот „оземпик“. Покрај тоа, лекот се дистрибуира преку социјалните мрежи и одредени аптеки без лекарски рецепт. Зошто се толерира таквата практика?

– Овие предупредувања мора да се сфатат крајно сериозно. Во некои фалсификувани пенкала се откриени други супстанции, вклучително и инсулин. Лице што нема дијабетес, а си инјектира инсулин мислејќи дека зема „семаглутид“, може да доживее тешка хипогликемија – состојба што може да биде опасна за животот.

Зошто се толерира тоа? Затоа што побарувачката далеку ги надминува и понудата и капацитетот за регулаторен надзор. Кога милиони луѓе сакаат нешто што тешко се набавува преку легални канали, неизбежно се појавува сив пазар. Понатаму, сè уште постои премолчен став дека дебелината е прашање на суета; следствено овој пазар не се третира со истата сериозност со која би третирале лек за срцеви заболувања.

Како лекар можам да кажам нешто многу едноставно: пенкало купено преку социјалните мрежи не е лек – тоа е коцкање. Никаква заштеда на пари не го оправдува тој ризик.

А системското решение не е во спроведувањето строги мерки, туку во достапноста. Луѓето не се свртуваат кон црниот пазар затоа што сакаат, туку затоа што легалниот пат им е затворен. Ако овозможиме соодветен пристап, кој вклучува дијагностика, медицинска индикација и надзор, сивиот пазар ќе ги изгуби своите купувачи.

Зошто „оземпик“ и сличните лекови не се покриени од Фондот за здравствено осигурување?

– Одговорот, за жал, се сведува на математика. И во Хрватска лекот „вегови“ (Wegovy) не е на листата на Фондот, па пациентите мора целосно сами да го плаќаат.

Ајде да направиме груба пресметка. Околу шеесет проценти од возрасните во Хрватска имаат прекумерна тежина или се дебели. Кога сите тие би ја добивале оваа терапија на товар на осигурителот, годишниот трошок – во зависност од дозата – би достигнал неколку милијарди евра. Таа сума се приближува до вкупниот годишен буџет за целиот систем на здравствено осигурување, што значи сè што се троши за болници, лекари, операции и сите други лекови заедно. Дури и со значителни попусти, станува збор за сума што ги надминува вкупните национални расходи за сите лекови што се издаваат на рецепт.

Ниеден систем во светот не би можел да го издржи тоа. Затоа сметам дека прашањето е погрешно поставено. Не треба да прашуваме „зошто лекот не е покриен“, туку „за кого треба да биде покриен?“

А одговорот на тоа прашање не доаѓа од политиката, туку од дијагностиката. Ако ги идентификуваме оние со напредната инсулинска резистенција, замастен црн дроб и висок кардиоваскуларен ризик, тогаш знаеме и за кого лекот ќе спречи срцев удар, потреба од дијализа или ампутација – исходи што повлекуваат трошоци многу повисоки од цената на самата терапија. За другите, истите тие ресурси би дале подобри резултати доколку се вложат во исхрана, вежбање и третман на апнеја при спиење.

Токму затоа сметам дека вложувањето во метаболистичка дијагностика е најисплатливата здравствена политика што ни е достапна денес. Таа не само што троши пари, туку и ги насочува.

Дали вреди да се инвестира во употребата на „оземпик“ и зошто? Кои се неговите придобивки покрај губењето на тежината?

– Придобивките се реални и далеку ги надминуваат бројките што ги покажува вагата. Кај луѓето со дебелина и веќе постојни кардиоваскуларни заболувања „семаглутидот“ го намалува ризикот од срцев и мозочен удар за приближно една петтина, без оглед на тоа дали имаат дијабетес или не. Тој го забавува опаѓањето на функцијата на бубрезите. Ја намалува маснотијата во црниот дроб и има корисен ефект врз болеста на замастен црн дроб. Ја подобрува состојбата со апнеја при спиење. Драстично го намалува ризикот од развој на дијабетес и Алцхајмерова болест. Постојат и интересни податоци за намалена желба за алкохол и никотин, иако е прерано да се извлечат цврсти заклучоци во тој поглед.

Токму затоа јас не го сметам губењето на тежината за примарна придобивка, туку за последица. Главната придобивка е метаболистичкото подобрување, а губењето на тежината е едноставно она што пациентот го гледа во огледалото.

Но за да одговорам на прашањето дали вреди да се инвестира: лекот не е инвестиција, тој е алатка. Инвестицијата лежи во она што го градите користејќи ја таа алатка. Ако не промените ништо покрај терапијата, сте купиле време, а не здравје. Меѓутоа, ако ја подобрите исхраната, изградите мускулна маса и се справите со проблемите поврзани со спиењето и стресот – тогаш навистина сте направиле инвестиција, а таа инвестиција се исплати повеќекратно како во поглед на здравјето така и финансиски.

Кој од нив Вие би го избрале: „оземпик“, „вегови“ или „мунџаро“?

– Тоа зависи од пациентот; ова не е избегнување на одговорот – тоа е суштината на работата.

„Оземпик“ и „вегови“ ја содржат истата молекула, семаглутид, но во разни дози и со разни одобрени индикации: првиот за дијабетес, а вториот за дебелина. „Мунџаро“ (Mounjaro) содржи тирзепатид, кој покрај GLP-1, го имитира и хормонот GIP, што теоретски го прави поефикасен и за губење тежина и за регулирање на нивото на шеќер во крвта.

Кога би одговарал на ова прашање пред целата научна и медицинска заедница, би рекол вака: за пациент што веќе претрпел срцев или мозочен удар, би се одлучил за „семаглутид“, едноставно затоа што постојат најмногу докази за неговата способност да го намали ризикот од кардиоваскуларни настани. За пациент со тешка форма на дебелина и дијабетес, што тешко се контролира, подобар избор би бил тирзепатид.

Сепак, ако ме прашате лично, одговорот можеби ќе биде малку неочекуван: би ја избрал поевтината опција и најниската ефективна доза, во комбинација со значителни промени во начинот на живеење. Најдобриот лек не е оној што е најмоќен, туку оној што на крајот најмалку ви е потребен.